مشکلات هورمونی و بیماری هیپوسپادیاس

هیپوسپادیاس یک بیماری مادرزادی یا یک نقص مادرزادی است که باعث می‌شود دهانه مجرای ادرار به‌طور غیرطبیعی از نوک آلت تناسلی خارج شود.

این وضعیتی که نوزادان را تحت تاثیر قرار می دهد به دلیل رشد نامناسب ناحیه تناسلی در دوران بارداری است.

بسته به محل قرارگیری دهانه، می توان آن را به عنوان قدامی، میانی یا خلفی طبقه بندی کرد.

هیپوسپادیاس خفیف یا محل سوراخ در نزدیکی نوک آلت تناسلی 50 درصد از همه موارد را تشکیل می دهد و از این رو شکل رایج این بیماری است.

محل قرارگیری در قسمت زیرین شفت را میانه و در کیسه بیضه خلفی می نامند.

عوامل خطر برای هیپوسپادیاس

علت دقیق این وضعیت ناشناخته است. با این حال، چند عامل خطر مرتبط با آن وجود دارد از جمله:

عوامل خارجی: برخی داروها، قرار گرفتن در معرض مواد شیمیایی و آفت کش ها در دوران بارداری و مسائل مربوط به سلامت مادر می تواند باعث رشد نامناسب جنین شود و منجر به هیپوسپادیاس شود.

سابقه خانوادگی: سابقه خانوادگی این بیماری خطر تولد نوزاد با هیپوسپادیاس را افزایش می دهد.

عوارض مرتبط با بارداری: برخی از زنان در دوران بارداری به فشار خون بالا مبتلا می شوند.

فشار خون بالا می تواند خون رسانی به جنین را قطع کند و باعث ایجاد محدودیت در رشد شود که منجر به هیپوسپادیاس می شود.

داروهای فشار خون نیز احتمال تولد جنین با هیپوسپادیاس را افزایش می دهد.

عوامل محیطی: برخی مطالعات نشان می دهد که بین نوزادان مبتلا به هیپوسپادیاس و تعامل آنها با هورمون ها و ترکیبات شیمیایی محیط وجود دارد. 

آلاینده های موجود در محیط مانند اختلالات غدد درون ریز می توانند باعث عدم تعادل هورمونی شوند که منجر به این وضعیت می شود.

مواد شیمیایی مانند PCB ها، PCDF ها، دیوکسین ها و آفت کش ها می توانند باعث این امر شوند.

برخی از این اختلالات می توانند باعث کاهش سطح تستوسترون شوند و همچنین می توانند استروژن را تقلید کنند و بر رشد آلت تناسلی مردانه تأثیر بگذارند.

ژنتیک: برخی تغییرات ژنی ممکن است در تغییر هورمون هایی که نحوه رشد اندام تناسلی مردانه را تحریک می کنند، نقش داشته باشند.

سن مادر بالای 35 سال: برخی تحقیقات نشان می دهد که ممکن است خطر ابتلا به هیپوسپادیاس در نوزادان پسر متولد شده از زنان بزرگتر از 35 سال وجود داشته باشد.

عواملی مانند چاقی و داروهای تشنج نیز مشکوک به هیپوسپادیاس در نوزاد هستند.

انواع هیپوسپادیاس چیست؟

طبقه بندی انواع هیپوسپادیاس به محل دهانه مجرای ادرار بستگی دارد:

• گلنولار: نزدیک نوک آلت تناسلی
• تاج: کمی پشت نوک
• آلت تناسلی: در هر نقطه در امتداد ساقه آلت تناسلی
• پنوسکروتال: در محل اتصال آلت تناسلی به کیسه بیضه
• کیسه بیضه: داخل کیسه بیضه
• پرینه: بین کیسه بیضه و مقعد

هیپوسپادیاس چگونه درمان می شود؟

برخی از کودکان برای صاف کردن آلت تناسلی و تغییر موقعیت مجرای ادرار نیاز به جراحی دارند. پزشکان معمولا این جراحی را زمانی انجام می دهند که نوزادان بین 3 تا 12 ماهه باشند.

برخی از کودکان ممکن است به ترمیم دوم نیاز داشته باشند، به خصوص اگر نوع شدیدتری از هیپوسپادیاس داشته باشند.

جراح فرزند شما این عمل را تحت بیهوشی عمومی با بی حسی موضعی انجام می دهد تا درد را تا حد امکان کاهش دهد.

عمل جراحی معمولا کمتر از دو ساعت طول می کشد و اکثر بیماران در همان روز به خانه می روند. جراح فرزند شما:

مطمئن شوید که آلت تناسلی صاف است.

مجرای ادرار را طوری حرکت دهید که از نوک آلت تناسلی خارج شود.

از نظر زیبایی ظاهر آلت تناسلی را بهبود بخشید و در صورت تمایل خانواده، ختنه را انجام دهید.

در بسیاری از کودکان یک کاتتر (لوله) برای تخلیه مثانه در حین بهبود آلت تناسلی وارد می شود. کاتتر معمولا در عرض یک هفته برداشته می شود.

میزان شکست جراحی هیپوسپادیاس چقدر است؟

مطالعات متعدد نشان داده اند که 24-32٪، 7-12٪ و 3-4٪ بیماران به ترتیب به دو، سه و حتی چهار ترمیم نیاز داشتند.

نتایج موفقیت‌آمیز، که ممکن است پس از جراحی‌های متعدد رخ دهد، در حدود 88٪ ثابت شده است.

جراحی هیپوسپادیاس میزان موفقیت بالایی دارد. اکثر ترمیم ها مادام العمر هستند و آلت تناسلی کودک شما به طور طبیعی و سالم عمل می کند.

هزینه جراحی هیپوسپادیاس در کودکان چگونه محاسبه می شود؟

مثل هر نوع عمل جراحی دیگر، هزینه جراحی هیپوسپادیاس هم به عوامل مختلفی بستگی دارد.

از جمله موارد تاثیرگذار بر هزینه جراحی هیپوسپادیاس می توان به شدت بیماری، پوشش بیمه بیمار،بیمارستان یا کلینیکی که جراحی در آن انجام می شود و پزشک معالج کودک اشاره کرد.

هم چنین، از سرگذراندن و به تاخیر انداختن عمل جراحی هیپوسپادیاس از قبل هم می تواند در تعیین قیمت جراحی جدید بیمار تاثیرگذار باشد.

درباره دکتر بهار اشجعی

دکتر بهار اشجعی دارای بورد فوق تخصصی در جراحی کودکان و نوزادان از پزشکان منحصر به فرد و ماهر در زمینه جراحی اطفال و کودکان در تهران هستند، ایشان دوره پزشکی عمومی را در دانشگاه شهید بهشتی تهران گذراندند و بعد از اتمام دوره پزشکی عمومی به تحصیل در رشته جراحی عمومی در دانشگاه شهید بهشتی تهران پرداختند، بلافاصله بعد از فارغ التحصیلی در رشته جراحی عمومی، در رشته جراحی اطفال پذیرفته شدند و دوره جراحی اطفال را در دانشگاه علوم پزشکی تهران گذراندند و موفق به کسب رتبه اول کشوری در برد فوق تخصصی جراحی اطفال شدند.

راه های ارتباط با ما

مطب: تهران ـ انتهای بلوار کشاورز، رو به روی درب شرقی بیمارستان امام خمینی، ساختمان شیشه ای سبز، پلاک ۳۷۰ ساختمان ۴۱۶ طبقه ۳ واحد ۱۹

تلفن:

۰۲۱-۴۴۸۰۶۶۶۸

۰۲۱-۴۴۸۴۱۸۶۲

بیمارستان کودکان تهران: تقاطع خیابان طالقانی و ولیعصر، روبروی جهاد کشاورزی، پلاک ۴۵۴

بیمارستان لاله شهرک غرب: تهران ، شهرک غرب ، فاز ۵ ، خیابان سیمای ایران ، نبش فلامک جنوبی

 منبع: https://dr-ashjaei.com/

درمان هیپوسپادیاس در نوزادان 

هیپوسپادیاس زمانی اتفاق می‌افتد که دهانه مجرای ادرار (لوله‌ای که ادرار را از مثانه به خارج از بدن می‌برد) در نوک آلت تناسلی قرار نداشته باشد. 

مجرای ادرار معمولاً در اوایل رشد جنین در حدود هفته 8 تا 14 بارداری تشکیل می شود. با این حال، در نوزادان مبتلا به هیپوسپادیاس، دهانه مجرای ادرار در هر نقطه از انتهای آلت تناسلی تا کیسه بیضه ایجاد می شود. 

این می‌تواند ادرار کردن را پیچیده‌تر کند و همچنین باعث شود آلت تناسلی به ظاهری کلاهدار پیدا کند زیرا تنها نیمه بالایی آلت تناسلی توسط پوست ختنه‌گاه پوشانده شده است.

انواع هیپوسپادیاس

هیپوسپادیاس به 3 نوع مختلف تقسیم می شود. تنوعی که کودک شما با آن تشخیص داده می شود به محل باز شدن مجرای ادرار بستگی دارد. این انواع عبارتند از:

دیستال - جایی که دهانه مجرای ادرار روی یا نزدیک سر آلت تناسلی قرار دارد، اما روی نوک آن نیست.

Midshaft - دهانه مجرای ادرار در امتداد ساقه آلت تناسلی قرار دارد.

پنوسکروتال - با سوراخ مجرای ادرار که در محل تلاقی آلت تناسلی و کیسه بیضه قرار دارد مشخص می شود.

اورولوژیست اطفال شما پس از معاینه می تواند به شما بگوید که کودک شما کدام نوع را دارد.

علائم هیپوسپادیاس در کودکان

بررسی هیپوسپادیاس معمولاً بخشی از معاینه معمول نوزادان پس از تولد است. با این حال، سایر علائم و نشانه های هیپوسپادیاس عبارتند از:

دهانه قابل مشاهده مجرای ادرار در محلی غیر از نوک آلت تناسلی

منحنی رو به پایین آلت تناسلی

ظاهر کلاهدار آلت تناسلی به دلیل پوشاندن تنها نیمه بالایی آلت تناسلی توسط پوست ختنه گاه است.

اسپری غیر طبیعی در هنگام ادرار

در برخی موارد، ممکن است قبل از تولد نوزاد در طی سونوگرافی، هیپوسپادیای شدید تشخیص داده شود. با این حال، احتمال اینکه در معاینه فیزیکی کودک شما پس از تولد متوجه شود، بسیار بیشتر است.

چه چیزی باعث هیپوسپادیاس می شود؟

هیپوسپادیاس یک بیماری مادرزادی است، به این معنی که در بدو تولد وجود دارد و در طول رشد جنین اتفاق می افتد. دلیل اینکه چرا برخی از کودکان به هیپوسپادیاس مبتلا می شوند و برخی دیگر دچار هیپوسپادیاس نمی شوند، معمولاً مشخص نیست.

با این حال، اعتقاد بر این است که برخی از عوامل خطر تولد نوزاد با این بیماری را افزایش می دهند. این شامل:

• سابقه خانوادگی هیپوسپادیاس
• ژنتیک خاصی که هورمون های مسئول تشکیل آلت تناسلی را مختل می کند.
• بارداری در افرادی که چاق در نظر گرفته می شوند.
• بارداری در افراد بالای 35 سال
• مصرف برخی هورمون ها درست قبل یا در طول بارداری

ترمیم هیپوسپادیاس

همه هیپوسپادیاها نیاز به اصلاح جراحی ندارند. اگر هیپوسپادیاس بسیار جزئی باشد، ممکن است بدون هیچ مشکل عملکردی با آن زندگی کنید، به این معنی که جراحی لازم نیست.

برای آن دسته از کودکانی که موارد برجسته‌تری از هیپوسپادیاس دارند، اکثر والدین تصمیم می‌گیرند این وضعیت را با جراحی اصلاح کنند تا از مشکلات بعدی جلوگیری کنند.

این معمولا زمانی انجام می شود که فرزند شما بیش از 12 ماه سن داشته باشد.جراحی هیپوسپادیاس معمولاً به صورت یک روز بیمار و تحت بیهوشی عمومی انجام می شود.

علاوه بر تغییر موقعیت دهانه مجرای ادرار، ممکن است از جراحی برای صاف کردن ساقه آلت تناسلی نیز استفاده شود.

بسته به شدت هیپوسپادیاس، همیشه نیازی به تغییر موقعیت دهانه مجرای ادرار نیست و ظاهر پوست ختنه گاه را می توان با ختنه یا بازسازی پوست ختنه گاه مطابق با انتخاب والدین اصلاح کرد.

اگر دهانه مجرای ادرار در نزدیکی قاعده آلت تناسلی قرار دارد، ممکن است لازم باشد از پیوندهای بافتی گرفته شده از پوست ختنه گاه یا داخل دهان کودک برای بازسازی کانال ادراری استفاده کنید.

جراحی هیپوسپادیاس بهتر است بین 6 ماهگی تا 3 سالگی (قبل از اینکه کودک شما آموزش توالت رفتن را آموزش دهد) انجام شود.

این زمانی است که خطر استرس روانی کودک و استفاده از بیهوشی عمومی هر دو کم است. پس از جراحی، کودک شما می تواند بلافاصله آب بنوشد و غذا بخورد.

تورم و درد جزئی طبیعی است و با ایبوپروفن و استامینوفن در خانه قابل درمان است. همچنین ممکن است پزشک برای جلوگیری از اسپاسم مثانه آنتی بیوتیک تجویز کند.

در دو هفته اول پس از جراحی فعالیت بدنی کودک خود را محدود کنید. پس از دو هفته، آنها معمولاً معاینه پس از عمل را با پزشک خود انجام می دهند و بخیه های آنها حل می شود.

در حالی که پسران به ندرت پس از جراحی هیپوسپادیاس عوارضی را تجربه می کنند، اما احتمال بروز مشکلات به دنبال اصلاح هیپوسپادیاس پروگزیمال بیشتر است.

عفونت و خونریزی نادر است و شایع ترین مشکل بعد از جراحی سوراخی (فیستول) است که در جای دیگری روی آلت تناسلی ایجاد می شود.

علاوه بر این، ممکن است اسکارهایی در مجرای ادرار ایجاد شود که می تواند در ادرار اختلال ایجاد کند.

اگر کودک شما نشت ادرار از سوراخ دوم یا کاهش جریان ادرار را تجربه کرد، فوراً با یک متخصص اورولوژی اطفال تماس بگیرید. هر دوی این عوارض نیاز به جراحی دوم دارند.

کودک شما باید حداقل شش ماه پس از جراحی هیپوسپادیاس صبر کند تا بافت‌هایش ترمیم شوند و قبل از انجام عمل دوم برای بستن فیستول یا از بین بردن جای زخم، اجازه دهند.

دکتر بهار اشجعی بهترین متخصص جراحی کودکان و نوزادان در تهران

بهترین جراح هیپوسپادیاس (هایپوسپادیازیس)، متخصصی است که در زمینه درمان بیماری های تناسلی یا دستگاه ادرای کودکان و نوزادان تجربه کافی را کسب کرده  و نمونه جراحی های هیپوسپادیاس موفقیت آمیز را در کارنامه حرفه ای خود ثبت کرده باشد.

دکتر بهار اشجعی عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران و دارای بورد تخصصی در جراحی  کودکان و نوزادان است که به پشتوانه سال ها تجربه و جراحی های موفقیت آمیز هیپوسپادیاس، به عنوان یکی از بهترین جراحان هیپوسپادیاس در ایران شناخته می شود.

راه های ارتباط با ما

مطب:  تهران ـ انتهای بلوار کشاورز، رو به روی درب شرقی بیمارستان امام خمینی، ساختمان شیشه ای سبز، پلاک ۳۷۰ ساختمان ۴۱۶ طبقه ۳ واحد ۱۹

تلفن:

۰۲۱-۴۴۸۰۶۶۶۸ | ۰۲۱-۴۴۸۴۱۸۶ 

بیمارستان کودکان تهران: تقاطع خیابان طالقانی و ولیعصر، روبروی جهاد کشاورزی، پلاک ۴۵۴

بیمارستان لاله شهرک غرب: تهران ، شهرک غرب ، فاز ۵ ، خیابان سیمای ایران ، نبش فلامک جنوبی

منبع: https://dr-ashjaei.com/

آنچه والدين بايد در مورد بیماری هیپوسپادیاس در پسران بدانند!

هیپوسپادیاس یک ناهنجاری هنگام تولد است که در آن دهانه مجرای ادرار در نوک آلت تناسلی نیست. در عوض، یا جایی در امتداد آلت تناسلی یا روی کیسه بیضه است. 

هیپوسپادیاس یکی از شایع ترین ناهنجاری های هنگام تولد است. برآوردها حاکی از آن است که هیپوسپادیاس از هر دويست نوزاد يک نفر را مبتلا می کند.

یک نوزاد معمولاً در سن شش تا دوازده ماهگی تحت درمان هیپوسپادیاس قرار می گیرد. با این حال، درمان برای کودکان در هر سنی و بزرگسالان امکان پذیر است. 

اگرچه هیپوسپادیاس عمدتاً در نوزادان پسر رخ می دهد، اما گاهی اوقات می تواند زنان را نیز مبتلا کند. یک گزارش موردی در سال 2019 اشاره می‌کند که هیپوسپادیاس زنانه آنقدر نادر است که بسیاری از کتاب‌های درسی از آن اشاره اي نمي کنند.

هیپوسپادیاس یک ناهنجاری هنگام تولد است که باعث می شود مجرای ادرار در زمانی که نوزاد در رحم است در مکان نامناسبی رشد کند. مجرای ادرار لوله ای است که ادرار را از مثانه به خارج از بدن می برد. دهانه مجرای ادرار معمولاً در نوک آلت تناسلی ایجاد می شود. 

با این حال، در یک نوزاد مبتلا به هیپوسپادیاس، دهانه مجرای ادرار ممکن است در هر جایی در امتداد زیر آلت تناسلی ایجاد شود. در برخی موارد روی کیسه بیضه ظاهر می شود.

اگر مجرای ادرار در محل نامناسبی قرار گرفته باشد، ممکن است فرد در حالت ایستاده در ادرار کردن دچار مشکل شود. آنها همچنین ممکن است در مراحل بعدی زندگی با فعالیت جنسی مشکل داشته باشند.

انواع هیپوسپادیاس (Hypospadias)

محل مجرای ادرار نوع هیپوسپادیاس را مشخص می کند. انواع منبع مطمئن هیپوسپادیاس عبارتند از:

گلنولار یا زیر تاجی: در این شکل از هیپوسپادیاس، دهانه مجرای ادرار در نزدیکی سر آلت تناسلی ایجاد می شود.

دیستال یا میدشفت: در هیپوسپادیاس دیستال، دهانه مجرای ادرار در امتداد ساقه آلت تناسلی ظاهر می شود.

پروگزیمال یا پنوسکروتال: هیپوسپادیاس پروگزیمال زمانی است که دهانه مجرای ادرار بین پایه تنه آلت تناسلی و کیسه بیضه ایجاد می شود.

یک مقاله در سال 2021 گزارش می دهد که حدود 50٪ موارد هیپوسپادیاس گلنولار، 30٪ دیستال و 20٪ پروگزیمال هستند. پزشکان موارد هیپوسپادیاس گلانولار و دیستال را خفیف می دانند. هیپوسپادیاس پروگزیمال یک شکل مطمئن و پیچیده تر است.

علل هیپوسپادیاس و عوامل خطر

علت دقیق هیپوسپادیاس در حال حاضر ناشناخته است. با این حال، محققان معتقدند که می تواند نتیجه عوامل مختلفی باشد، از جمله:

ژنتیک

به نظر می رسد ژنتیک در خطر ابتلا به هیپوسپادیاس نقش دارد. تحقیقات انجام شده در سال 2017 نشان داد که 7 درصد از افراد مبتلا به هیپوسپادیاس بستگان مبتلا به این اختلال دارند. علاوه بر این، خواهر یا برادر پسر کودک مبتلا به هیپوسپادیاس، 9 تا 17 درصد احتمال دارد که به این بیماری نیز مبتلا شود.

محققان همچنین خاطرنشان کردند که هیپوسپادیاس دارای وراثت پذیری تخمینی 57-77٪ است. با این حال، تنها 30 درصد موارد هیپوسپادیاس یک علت ژنتیکی آشکار دارند.

مشکلات قبل یا حین بارداری

منبع معتبر CDCT بیان می کند که نوزادانی که از مادران 35 سال یا بزرگتر با چاقی متولد می شوند، بیشتر در معرض هیپوسپادیاس هستند. نوزادان نارس و دوقلوهای مونوکوریون - به معنی آنهایی که جفت مشترک دارند - نیز احتمال بیشتری دارد که به هیپوسپادیاس مبتلا شوند. جفت توسعه نیافته یا آسیب دیده نیز می تواند خطر ابتلای نوزاد به هیپوسپادیاس را افزایش دهد.

علاوه بر این، ممکن است بین لقاح آزمایشگاهی (IVF) و هیپوسپادیاس ارتباط وجود داشته باشد. با این حال، این پیوند همچنان بحث برانگیز است، زیرا IVF همچنین می تواند باعث نارس بودن و وزن کم هنگام تولد شود که هیپوسپادیاس با آن ارتباط دارد.

مسائل هورمونی

اگرچه ممکن است به خودی خود ایجاد شود، هیپوسپادیاس می تواند در کنار سایر شرایط نیز رخ دهد. این شرایط شامل بیضه های نزول نکرده و میکروپنیس است. هورمون های خاصی در رشد دستگاه تناسلی ضروری هستند. بنابراین، کمبود هورمونی یک علت بالقوه هیپوسپادیاس است. 

علاوه بر این، CDCTrusted Source گزارش می دهد که تحقیقات نشان داده است که زنانی که هورمون های خاصی را قبل یا در طول بارداری مصرف می کنند، بیشتر احتمال دارد که نوزاد مبتلا به هیپوسپادیاس داشته باشند.

درمان هیپوسپادیاس

درمان هیپوسپادیاس می تواند به شدت بیماری بستگی داشته باشد. اگر فردی به دلیل هیپوسپادیاس خود مشکلی نداشته باشد، ممکن است نیازی به درمان نداشته باشد. 

جراحی هیپوسپادیاس برای افراد در هر سنی مناسب است. با این حال، پزشکان معمولا آن را بر روی نوزادان 6 تا 18 ماهه انجام می دهند. افرادی که هیپوسپادیاس شدیدتری دارند ممکن است نیاز به جراحی داشته باشند که به طور کلی شامل چهار بخش است:

• صاف کردن ساقه آلت تناسلی در صورت خمیدگی
• ساخت کانال ادراری
• قرار دادن سوراخ مجرای ادرار در نوک آلت تناسلی
• انجام ختنه یا بازسازی پوست ختنه گاه

جراحی هیپوسپادیاس معمولاً حدود 1.5 ساعت برای هیپوسپادیاس دیستال طول می کشد. جراحی هیپوسپادیاس پروگزیمال می تواند تا 3 ساعت طول بکشد. اگر فردی دچار هیپوسپادیاس پروگزیمال با آکوردی شدید باشد، ممکن است در مراحل مرحله تحت عمل جراحی قرار گیرد.

نتيجه گيري

پس از درمان، افراد مبتلا به هیپوسپادیاس عموماً نتیجه درازمدت خوبی هم از نظر عملکردی و هم از نظر زیبایی دارند. با این حال، آنها ممکن است به همان سطح عملکرد نرسند یا ظاهر دستگاه تناسلی مشابهی با یک فرد بدون هیپوسپادیاس نداشته باشند. 

گاهی اوقات، جراحی برای ترمیم هیپوسپادیاس می تواند منجر به مشکلات اضافی شود. فیستول یا سوراخ، شایع ترین مشکلی است که پس از جراحی هیپوسپادیاس رخ می دهد.

جای زخم نیز می تواند در داخل مجرای ادرار ایجاد شود. هر دوی این شرایط می توانند دفع ادرار را مختل کنند. پزشکان معمولاً می توانند هر گونه مشکل مربوط به جراحی را حدود 6 ماه پس از عمل اولیه برطرف کنند.

راه های ارتباط با ما

آدرس مطب: تهران_ انتهای بلوار کشاورز_ روبروی درب شرقی بیمارستان امام خمینی_ ساختمان شیشه ای سبز_پلاک ۳۷۰ شماره ۴۱۶ طبقه ۳ واحد ۱۹

تلفن: ۰۲۱-۴۴۸۰۶۶۶۸

         ۰۲۱-۴۴۸۴۱۸۶۲

بیمارستان کودکان تهران: تقاطع خیابان طالقانی و ولیعصر، روبروی جهاد کشاورزی، پلاک ۴۵۴

بیمارستان لاله شهرک غرب: تهران ، شهرک غرب ، فاز ۵ ، خیابان سیمای ایران ، نبش فلامک جنوبی

منبع: https://dr-ashjaei.com/